临沧市人力资源和社会保障局关于启动实施城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病门诊医疗待遇

　　各县、自治县、区人力资源和社会保障局，市级各定点医疗机构、定点零售药店：

　　为全面提升我市医疗保险经办服务管理水平，经研究，决定从2015年1月1日起，在全市范围内启动实施城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病(以下简称“特慢病”)门诊医疗待遇费用即时结算工作。现就有关事宜通知如下：

　　一、工作任务

　　在临沧市行政区域内的定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“两定机构”)中开展“特慢病”门诊检查费、治疗费、购药费的现场即时结算工作。

　　二、范围对象

　　参加临沧市城镇职工基本医疗保险且按时足额缴纳保险费，并经各级医疗保险经办机构审批可享受“特慢病”门诊医疗待遇的参保职工，由本市“两定机构”直接提供现场即时结算服务，“两定机构”与归属地医保中心按相关规定结算费用。

　　三、结算方式

　　(一)市内“两定机构”发生的“特慢病”门诊医疗费用的结算方式

　　经批准享受城镇职工“特慢病”门诊医疗待遇的人员，在本市辖区内的“两定机构”进行诊疗、购药时，发生的费用如符合所批准“特慢病”报销的特定“药品目录”和“诊疗项目”范围，持医保卡在“两定机构”进行即时结算，参保职工个人负担部分由“两定机构”向参保职工个人收取，应由基本医疗保险基金报销、大病补充医疗保险赔付的部分，由“两定机构”按月向归属地医保中心申报结算。

　　(二)市外“两定机构”发生的“特慢病”门诊医疗费用的结算方式

　　经批准享受城镇职工“特慢病”门诊医疗待遇的人员，在临沧市外“两定机构”发生“特慢病”门诊医疗费用的，需个人先垫付费用，报销时，整理好相关收据(非医保个人账户支付的现金付款收据报销联)及对应的处方、化验检查报告单、治疗单、明细清单等资料，在每个保险年度的次年6月30日前到审批地医保中心办理报销。

　　四、费用限额

　　经审批享受城镇职工“特慢病”门诊医疗待遇的人员，每年的限额补助标准(含起付标准和个人应承担的自付部分)只能按年度使用，不累计到下一个年度。

　　五、稽核管理

　　市医保中心、各县(区)医保中心要强化对参保人员就医医疗费用的稽核管理工作。就医地医保中心负责对参保人员的就医行为和即时结算的“两定机构”进行稽核监管，负责对参保人员发生医疗费用的真实性、合理性进行审核，必要时应及时将有关信息向参保地医保中心反馈。

　　六、相关要求

　　(一)各级医保中心要及时办理相关业务，在2015年1月31日前，要对包括原先已审批的有效信息进行核实、维护、确认，确保参保职工的“特慢病”医疗待遇能够在本市“两定机构”进行即时结算。“特慢病”审批信息维护操作注意事项由市医保中心另行通知。

　　(二)全市范围内“两定机构”要做好数据同步、“诊疗项目”与“药品目录”对照维护等相关工作，确保参保职工在现场即时结算时不发生差错、纰漏。“两定机构”在为参保职工进行现场结算时，在收费功能窗口中，选择“医疗类别”为“门诊慢性病”或“门诊特殊病”，后续常规操作即可完成即时结算。系统操作过程中的具体事宜可咨询软件提供服务商(联系电话：4006556789)。

　　(二)各级医保中心、“两定机构”，要加强对现场即时结算的宣传引导、政策解答等各项工作。

　　(三)各级医保中心要加强与“两定机构”的沟通协调工作，确保此项工作的顺利推进，发现问题要及时处理和报告。

　　(四)各级医保中心要将“两定机构”提供即时结算医疗服务情况纳入医疗保险服务协议管理内容，并作为年度考核、信用等级评定等的重要指标。

临沧市人力资源和社会保障局

2014年12月16日